اطلاعات ثبت نام:

هزینه ثبت نام برای:

متخصصین ۵۰ هزار تومان

پزشکان عمومی و دندانپزشکان: ۳۰ هزار تومان

روانشناسان: ۳۰ هزار

جهت ثبت نام ابتدا وجه را به حساب جاری شماره  191443475 نزد بانک رفاه شعبه مجتمع بیمارستان امام خمینی به نام انجمن علمی پزشکی خواب ایران یا به شماره کارت  5894631520089061 به نام امین آمالی، واریز نموده، سپس فرم ثبت نام را پر کرده و شماره فیش واریزی یا شماره پیگیری انتقال وجه را در آن وارد فرمایید. پس از واریز تصویر فیش همراه نام ونام خانوادگی وشماره ملی از طریق تلگرام به شماره 09138641699 ارسال فرمایید.  فیش واریزی را در روز همایش به همراه داشته باشید.

 

 

 

فرم ثبت نام

فرم درخواست ثبت نام

*** تکمیل قسمت های ستاره دار قرمز رنگ الزامی می باشد، در غیر این صورت فرم شما ارسال نخواهد شد.
* نام * نام خانوادگی * کد ملی
* شماره شناسنامه * صادره از  سال دریافت آخرین مدرک تحصیلی
* جنسیت زن مرد تاریخ تولد محل فعالیت
استان 
* شماره نظام پزشکی تاریخ آخرین تمدید شهر 
بخش 
لطفا تمامی مدارک تحصیلی و سال اخذ آن را به ترتیب تکمیل نمائید.
مدک تحصیلی در رشته سال اخذ مدرک
کاردانی
کارشناسی
کارشناسی ارشد
دکتری
تخصص
فوق تخصص
دکتری (Ph.D)
سایر مدارک
نوع فعالیت
هیئت علمی   پیمانی
آزاد   قراردادی
رسمی   طرح
پیام آور   سایر
کد پستی
* ایمیل
تلفن ثابت
* تلفن همراه
آدرس
آیاعضو سامانه آموزش مداوم کشور می باشید؟  بلی خیر لطفا دانشگاه مبدا را ذکر نمایید
* تاریخ پرداخت * شماره فیش واریزی یا شماره پیگیری
   

ارتباط با ما

نشانی: تهران، خیابان استاد شهید مطهری، خیابان شهید یوسفیان،شماره 42 ، کلینیک تخصصی و فوق تخصصی نور،طبقه دوم
تلفن: 021-88449045